QUÉ ES

La metástasis cerebral es un tipo de tumor que crece en el cerebro, procedente de un tumor existente en otra parte del cuerpo.Algunos tipos de tumores y diversos tipos de cánceres pueden dar lugar a metástasis cerebrales.

La mayor eficacia que se va consiguiendo en la lucha contra el cáncer en sus diferentes formas y localizaciones, va produciendo mayores supervivencias y se pueden llegar a producir crecimientos (metástasis) en otras localizaciones.En este caso nos referiremos a las metástasis cerebrales.

La sospecha de existencia de una metástasis cerebral, puede surgir:

- por la aparición de algún síntoma neurológico, cefaleas persistentes, cambio de carácter y comportamiento, etc. en una persona que tiene o ha tenido un tumor en cualquier localización.

- en determinados tipos de tumores de ciertas localizaciones, en los que es conocido que pueden dar metástasis en fases muy precoces.

En el caso de existir esta sospecha, debe hacerse el estudio diagnóstico adecuado;la mejor posibilidad de diagnóstico de metástasis cerebrales se hace mediante un estudio con Resonancia Magnética, realizado siempre sin y con contraste (gadolineo)

TRATAMIENTOS POSIBLES

En los últimos años el tratamiento de los pacientes con metástasis cerebrales se hace con nuevos y más eficaces medios, suponiendo esto un progreso muy considerable en las posibilidades terapeúticas de estos pacientes. Se han establecido protocolos de tratamiento, que en algunos casos han supuesto un cambio total en los criterios, respecto a lo que se hacía hace solo unos años.

En los años 80 y hasta mediados de los 90, el recurso principal era la cirugía, siempre que la metástasis fuera única y estuviera en una zona de cerebro silente o en la que la extirpación no se siguiera de déficit permanentes. Otros recursos eran la medicación antiedema cerebral y se usaba poco la quimioterapia, por la gran toxicidad que presentaba y porque se hacía con fármacos poco activos en cerebro.

Afortunadamente en los últimos años, se han presentado en los foros científicos y en la literatura médica especializada, tanto en oncología como en neurocirugía, los resultados del trabajo en distintos hospitales de todo el mundo, aplicando tratamientos como la radiocirugía (eficaz no solo para metástasis únicas, sino también para algunos casos múltiples) y nuevos protocolos que aplican de forma única o combinada los siguientes tratamientos:

- La radiocirugía permite el tratamiento incruento de metástasis únicas o múltiples (en bajo número).Este tratamiento se desarrolla en una sola sesión: entre preparación y realización dura unas 4 – 6 hora, el paciente permanece en el hospital unas horas, y al día siguiente, habitualmente, puede seguir con su actividad habitual. Consiste en la aplicación de radiación muy localizada en la o las metástasis y en un margen de seguridad a su alrededor.Según la naturaleza y tamaño o número de las metástasis, algunas veces es conveniente asociar tratamiento con radioterapia fraccionada de toda la cabeza.

En los casos en que la o las metástasis sean menores de un determinado tamaño y número, se debe hacer inicialmente el tratamiento con radiocirugía, para frenar cuanto antes la mayor cantidad de tejido en crecimiento.Si éstas fueran múltiples o hubiera riesgo de que pudieran existir otras micrometástasis no visibles en los medios de diagnóstico, se complementará el tratamiento con radioterapia holocraneal después de la radiocirugía.

En los casos en los que la metástasis sobrepase un determinado tamaño, se debe comenzar con la irradiación holocraneal fraccionada, para después hacer radiocirugía, sobre un volumen que será menor, ya que el tumor se habrá reducido.

- La neurocirugía ha sufrido un gran desarrollo con la incorporación de equipos de cirugía guiada por ordenador (que permite localizar con gran precisión lesiones en la profundidad cerebral), la incorporación de sistemas de cirugía estereotáxica, y la mejora de la instrumentación, anestesia, etc. que llevan a cirugías más seguras, menos agresivas y, en general, con menores efectos secundarios.

- La radioterapia holocraneal (de todo el cráneo y cerebro) realizada de forma fraccionada, siguiendo diversos protocolos de fraccionamiento. Este tratamiento está indicado en casos de metástasis de gran volumen, que no sean quirúrgicas,y como complemento de la radiocirugía en los casos múltiples, o como tratamiento único cuando aquella no sea posible. También postoperatoriamente tras extirpación quirúrgica de metástasis única.

- La quimioterapia y en general la utilización de fármacos, se ha mejorado mucho en los últimos años, incluso en los últimos meses. Se están generalizando protocolos con eficacia para casos de metástasis múltiples en tumores de orígenes diversos y suelen ser tratamientos mejor tolerados y con menos efectos colaterales.

Los resultados de la cirugía son variables tanto en eficacia como en posibilidad de secuelas, ya que siempre van a depender de la localización, tamaño, proximidad a centros vitales, estado general, grado de afectación general por el tumor, etc. La cirugía, como hemos citado está indicada en metástasis únicas o muy próximas, y en pacientes en buen estado general para una intervención cerebral.

Los resultados de la radioterapia holocraneal, son también variables, dependiendo del tamaño y número de las lesiones y del tipo de tumor primitivo, que condicionará una sensibilidad diferente.

RADIOCIRUGÍA - INDICACIONES

La Radiocirugía está indicada en metástasis cerebrales únicas en cualquier localización, siempre que no se sobrepase un volumen determinado.

En los casos de metástasis única grande se empezará con radioterapia holocraneal para reducirla y luego radiocirugía para alcanzar la máxima eficacia con una mayor dosis de radiación concentrada en la lesión.

En el caso de varias metástasis, se analizará el volumen total y la localización de las mismas: si el número es bajo y el volumen aceptable, se hará radiocirugía para detener cuanto antes el crecimiento y se completará el tratamiento con radioterapia holocraneal para atacar mejor a las lesiones tratadas y prevenir el crecimiento de otras posibles lesiones que puedan estar en estado microscópico.

En el caso de metástasis en número elevado, se hará siempre en primer lugar radioterapia holocraneal y tras ella, se valorará la situación y tamaño de las lesiones, así como el grado de control y evolución del tumor primitivo, para estudiar las posibilidades de ayudar al control local con radiocirugía.

En todos los casos, antes de indicar el tratamiento se deberá valorar adecuadamente la situación y grado de control del tumor primitivo y el estado general del paciente.

Los resultados del tratamiento con radiocirugía de las metástasis cerebrales, se suelen presentar en todas las casuísticas referidos al “control local de la lesión que se trata”. La radiocirugía intenta destruir o frenar la, o las metástasis cerebrales, pero no va a influir sobre otras metástasis ni sobre el tumor primitivo.

Por ello se considera buen resultado controlar la lesión y conseguir detener su crecimiento o destruirla.Recordamos que a veces es conveniente asociar la radiocirugía con irradiación holocraneal fraccionada.El resultado considerado satisfactorio es el control local de la o las lesiones tratadas y con Radiocirugía se consigue entre el 85 y el 95 % de los pacientes, según distintas casuísticas de nuestro Grupo y de otros muchos Centros de distintos países.

Sin embargo la radiocirugía es una forma de tratamiento menos traumática para el paciente, con sólo un día de ingreso y reincorporación inmediata a la actividad habitual, sin los riesgos colaterales de la cirugía y con unos costes, tanto el coste directo del tratamiento, como el coste añadido de incapacidad transitoria, recuperación etc. bastante menores que con la cirugía.

RADIOCIRUGÍA – RESULTADOS

John R. Adler. Stanford Univ. California enOncology (Feb.2001):“La radiocirugía ha emergido como un tratamiento para los pacientes con metástasis cerebrales, tanto como tratamiento único, como en combinación con la radioterapia fraccionada de toda la cabeza, con un 85 a 95 de porcentaje de control, con tasas de supervivencia similares al tratamiento con cirugía asociado a la radioterapia fraccionada”

Jay S. Loeffler, Eben Alexander. Harvard, Boston: Libro Stereotactic Radiosurgery, cap 16: “Con radiocirugía se obtiene un control local del 94 % (con un seguimiento entre 1,5 y 72 meses (con una media de 9 meses). Como complicaciones refiere: crisis en 12 casos que ya las tenían previamente, necrosis sintomática en 8 casos de 282 y siempre en casos con tumor residual, además de la necrosis tumoral”.

Estos autores presentan la siguiente tabla de resultados:

Ciudad	Sistema	Nº lesiones tratadas	Porcentaje de control	Mediana de seguimiento
Harvard-Boston	Ac. Lineal	282	94 %	9 meses
Heidelberg	Ac. Lineal	124	94 %	7 meses
Stanford	Ac. Lineal	47	88 %	5 meses
Pittsburgh	Gamma U	53	85 %	7 meses
Madrid-SFA-IMO	Ac. Lineal	262	88 %	12 meses

La experiencia de la Unidad de Radiocirugía San Francisco de Asís, en el Grupo del Instituto Madrileño de Oncología, es la siguiente:

- Número Total de tratamientos de radiocirugía = 2.634 pacientes (en el periodo Agosto 1991 – Junio 2004).

Se han tratado 477 pacientes con metástasis cerebrales.
Para la valoración de resultados que se presenta se han analizado 125 casos consecutivos, con 262 metástasis tratadas.

Resultados de los 80 pacientes con metástasis cerebral única:

Control de la lesión en el 92,5 % de los casos con:

- respuesta completa 67,5 %

- respuesta parcial 25 %

Progresión de la lesión: 7,5 %

Resultados globales (únicas y múltiples):

Control tumoral a 1 año: 88 %

Control tumoral a 2 años: 76 %

Intervalo libre a progresión: 8 meses (1-55 meses).

La complicación más frecuente es la radionecrosis sintomática, que precisó cirugía para su tratamiento en 29 casos.